Trapianto polmonare dopo chirurgia cardiotoracica, sì o no?

 

Leard LE. Lung transplantation after prior cardiothoracic surgery: to transplant or not to transplant. J Heart Lung Transplant 2016;35(11):1284-1285.

Un paziente che ha subito una precedente procedura chirurgica cardiotoracica è candidabile al trapianto di polmone senza riserve?

È il dilemma clinico che si trovano ad affrontare molti programmi di trapianto di polmone in tutto il mondo.

La questione di fondo è che con l’aumentare dell’età della popolazione generale, sempre più pazienti vengono considerati come potenziali candidati per il trapianto polmonare, pur sapendo che ci sono molte più probabilità che questi soggetti siano stati sottoposti a precedenti interventi di chirurgia cardiotoracica.

Si tratta di pazienti nei quali la cassa toracica è stata aperta, lo sterno è stato interrotto e l’intervento di trapianto può essere tecnicamente molto più impegnativo per la presenza di aderenze.

Si tratta, quindi, di interventi ad aumentato rischio di sanguinamento maggiore e con tempi chirurgici più lunghi che teoricamente prolungano anche l’ischemia dell’organo da trapiantare.

In tali circostanze i centri di trapianto si trovano spesso a dover valutare fino a che punto le complicanze legate a questi fattori di aumentato rischio possano influenzare l’esito del trapianto e a chiedersi se alcuni interventi chirurgici precedenti dovrebbero pregiudicare la candidatura di un paziente al trapianto di polmone.

La situazione diventa ancor più complicata quando il candidato al trapianto di polmone è stato sottoposto a precedente intervento di bypass coronarico (CABG) per il quale spesso viene utilizzata l’arteria toracica interna (o mammaria) che garantisce una durata maggiore del bypass senza essere spostata dalla sede naturale.

In questi casi, alla malattia coronarica sottostante, che di per sé è già una preoccupazione in più, si aggiunge la difficoltà tecnica di eseguire il trapianto salvaguardando l’innesto dell’arteria mammaria interna utilizzata nel bypass.

È solo un esempio di situazioni frequenti che spesso pongono i chirurghi di fronte a sfide ulteriori quando si valuta la candidatura di un paziente al trapianto di polmone.

Tanto che negli Stati Uniti, la United Network for Organ Sharing (UNOS), ha incluso la CABG quale campo di segnalazione obbligatorio nel database delle liste di attesa, riconoscendo che i pazienti con bypass coronarico candidati al trapianto polmonare sono a più alto rischio chirurgico.

Anche se questi potenziali rischi sono ben conosciuti, i pazienti in tali condizioni non solo vengono trapiantati ugualmente, ma rappresentano circa il 40% di tutti i pazienti sottoposti a trapianto polmonare.

La questione è stata affrontata anche all’interno dell’International Society for Heart Lung Transplantation che, nella versione più recente del documento di consenso per la selezione dei candidati al trapianto di polmone, riconosce l’assenza di orientamenti precisi sul tema e limitate esperienze riportate in letteratura che si riferiscono a studi monocentrici retrospettivi molto piccoli (Weill D, et al. Consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014-an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J HeartLungTransplant 2015).

Tuttavia, uno dei più ampi studi retrospettivi effettuati (studio monocentrico) su 238 pazienti, che avevano subito precedenti interventi chirurgici cardiotoracici prima del trapianto di polmone, descrive una sopravvivenza a lungo termine non significativamente differente rispetto ai pazienti che non avevano avuto precedenti interventi cardiotoracici, pur segnalando più alti tassi di sanguinamento post-operatorio, lesioni nervose, insufficienza respiratoria e insufficienza renale (Shigemura N, et al. Lung transplantation in patients with prior cardiothoracic surgical procedures. Am J Transplant 2012).

Nello stesso numero del Journal of Heart and Lung Transplantation compaiono altri due articoli che, nonostante non sciolgano il nodo della questione, aggiungono particolari e dati che possono aiutare a prendere le decisioni più appropriate di fronte a questi pazienti e a scegliere la procedura di trapianto ottimale per loro.

Lo studio di Omara descrive l’esperienza monocentrica di 206 trapianti polmonari effettuati tra il 2005 e il 2010 confermando che la sopravvivenza a breve e lungo termine è stata simile tra i riceventi con e senza precedenti interventi cardiotoracici. Lo studio si riferisce più che altro a pregressi interventi per l’inserimento del tubo toracico da solo che, pur richiedendo soggiorni in terapia intensiva, non ha procurato degenze più lunghe post-trapianto né complicanze particolari, ma riporta solo 17 pazienti con una storia di precedente CABG (Omara M, et al. Lung transplantation in patients who have undergone prior cardiothoracic procedures. J HeartLungTransplant 2016).

Lo studio di McKellar esamina, invece, la questione specifica del CABG prima del trapianto di polmone, confrontando i risultati del trapianto singolo sinistro, singolo destro e del trapianto bilaterale nei pazienti con e senza una storia di precedente bypass coronarico (McKellar SH, et al. Lung transplantation following coronary artery bypass surgery-improved outcomes following single-lung transplant. J HeartLungTransplant 2016).

Si tratta di una casistica consistente che riguarda 14.791 pazienti sottoposti a trapianto di polmone negli Stati Uniti tra il 2004 e il 2014, in cui quelli con precedenti interventi per CABG rappresentano il 2% ma con una crescente incidenza annuale nel periodo di riferimento. In questo studio, il bypass aorto-coronarico è stato identificato come condizione predittiva indipendente di mortalità a 1, 3, e 5 anni, soprattutto tra i pazienti sottoposti a trapianto polmonare bilaterale, suggerendo che, forse, i pazienti con una storia di CABG dovrebbero essere candidati solo al trapianto di polmone singolo.

Entrambi questi studi sono retrospettivi e l’analisi è limitata ai pazienti considerati a rischio chirurgico accettabile e che sono sopravvissuti al trapianto. Di conseguenza, non consentono ancora di rispondere al quesito iniziale.

Tuttavia, secondo Leard Lee, sono esperienze degne di nota che fanno intravedere la possibilità di ampliare le opportunità di trapianto verso questi pazienti con meno apprensione rispetto al passato, ma che, contestualmente, spronano ad approfondire la questione con studi futuri mirati al fine di giungere a un consenso unanime sia in termini di beneficio del trapianto, sia in termini di buon uso di una risorsa scarsa in tali pazienti.

 

N.B. Le news sono un riassunto fedele dell’articolo originale e non riflettono la posizione ufficiale del CNT

 

(fonte: Trapianti.net)

 

 

 

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