IL TRAPIANTO DI CUORE DA DONATORI DCD È ORA REALTÀ

 

La donazione d'organo a cuore non battente (DCD) è emersa negli ultimi dieci anni come una possibilità sempre più utilizzata per la donazione da cadavere. Questo ha portato a un sostanziale aumento dei trapianti, in particolar modo renali. Sebbene siano stati utilizzati fegato, polmoni e pancreas provenienti da donatori DCD, c'è sempre stata preoccupazione per gli effetti negativi dell'ischemia calda sugli organi extralegali. Il cuore, invece, non è stato mai preso in considerazione proprio perché considerato l'organo più suscettibile al danno ischemico. Tra l'altro, essendo proprio l'arresto del cuore che conduce alla cessazione della circolazione, non è stato possibile valutare la gravità o la reversibilità del danno ischemico che colpisce inevitabilmente il cuore nei soggetti in DCD.

Infine, alla scarsa considerazione per il cuore di questi donatori ha contribuito anche l'utilizzo diffuso e infelice del termine medico-legale "donazione dopo morte cardiaca". Questa terminologia ha creato la falsa impressione, anche nelle menti di molti operatori sanitari, che il cuore con la sospensione del supporto vitale "muoia" diventando evento fondamentale per la determinazione della morte del donatore.

Allora come è possibile trapiantare un cuore "morto"? La definizione medico-legale di morte dopo il ritiro del supporto vitale è la cessazione irreversibile della circolazione ed è a questa che ci si deve riferire. Le diverse realtà si differenziano solo per il tempo di osservazione previsto per legge prima che la cessazione della circolazione possa essere valutata come irreversibile. La maggior parte dei Paesi ha legiferato un periodo di osservazione di 5 minuti prima che la morte possa essere dichiarata; tuttavia, un' osservazione più breve (2 minuti), in linea cioè con il protocollo di Pittsburgh e le più recenti linee guida, ha riscosso il consenso della comunità scientifica internazionale (Gries CJ, et al. An official American Thoracic Society/International Society for Heart and Lung Transplantation/Society of Critical Care Medicine/Association of Organ and Procurement Organizations/United Network of Organ Sharing Statement: ethical and policy considerations in organ donation after circulatory determination of death. Am J Respir Crit Care Med. 2013). In queste circostanze, il cuore non è diverso da qualsiasi altro organo trapiantabile: ha smesso sì di battere ma la sua funzione rimane valida per un breve periodo di tempo dopo la cessazione della circolazione. Dove si differenzia da altri organi è nella sua maggiore suscettibilità all'inevitabile danno ischemico che si verifica durante la sospensione del supporto vitale e durante l'intervallo tra arresto circolatorio e inizio della perfusione per la conservazione miocardica.

Ma l'esperienza clinica recente ha dimostrato che il recupero a distanza e il trapianto di cuore da donatori in DCD sono opzioni perseguibili. Infatti, la revisione dei criteri di Maastricht, con una migliore definizione della categoria III, ha portato a un rinnovato interesse nel trapianto di cuore da questi donatori. Nell'affrontare la sfida di sviluppare un programma di trapianto di cuore di successo da donatori in DCD è importante evidenziare alcuni passaggi: in primo luogo è necessario sviluppare una strategia che esalti e aumenti la tollerabilità del cuore DCD al danno ischemico.
In secondo luogo va perfezionata una strategia di conservazione che impedisca ulteriori danni al cuore durante il trasporto tra l'ospedale di donazione e quello di trapianto. Infine, va messa a punta una tecnica che permetta di valutare la vitalità del cuore prima del trapianto.
Diversi gruppi hanno dimostrato che è possibile ricondizionare un cuore DCD modificando la soluzione di lavaggio iniziale, aumentando così la tolleranza del cuore all'ischemia calda (Iyer A, et al. Increasing the tolerance of DCD hearts to warm ischemia by pharmacological postconditioning. Am J Transplant. 2014). Come per altri organi, la ricerca è volta ad indagare macchine di perfusione per il cuore con entrambe le soluzioni di cristalloidi in ipotermia e in normotermia e con perfusione ematica. Entrambi gli approcci hanno dimostrato di essere superiori alle celle frigorifere (Ou R, et al. Low-flow hypothermic crystalloid perfusion is superior to cold storage during prolonged heart preservation. Transplant Proc. 2014). Un chiaro vantaggio della perfusione normotermica ex-vivo è che permette di valutare la vitalità del cuore DCD prima di essere trapiantato (Iyer A, et al. Normothermic ex-vivo perfusion provides superior preservation and enables viability assessment of hearts from DCD donors. Am J Transplant. 2015).

Un ulteriore vantaggio è che esiste già un dispositivo di perfusione normotermica ex-vivo approvato per l'uso clinico sottoposto, per altro, ad ampia valutazione clinica nella conservazione di cuori standard e con criteri estesi nei donatori in morte cerebrale (Messer S, et al. Normothermic donor heart perfusion: current clinical experience and the future. Transpl Int. May 23, 2014). Tutto ciò ha fatto si che il trapianto di cuore da donatore in arresto cardiaco non fosse più un evento occasionale o sperimentale. Nel mese di luglio 2014 Dhital e colleghi hanno effettuato il primo prelievo e il successivo trapianto di cuore recuperando l'organo a grande distanza. Il cuore trapiantato ha avuto una ritardata ripresa funzionale ma in una settimana la funzione cardiaca si è perfettamente stabilizzata (Dhital K, Iyer A, Connellan M, et al. Adult heart transplantation with distant procurement and ex-vivo preservation of donor hearts after circulatory death: a case series. Lancet. April 14).

Sono quindi seguiti altri casi in cui i cuori di questi donatori sono stati prelevati e trapiantati con successo a distanze tali da richiedere il trasporto aereo, dimostrando che il prelievo e il trapianto di cuore da donatori in DCD sono fattibili anche su grandi distanze. La ricerca in questo settore è affascinante e la comprensione di alcuni meccanismi in modo più dettagliato può contribuire a spingere l'applicazione clinica oltre gli attuali limiti. Rimangono aperte numerose questioni che saranno senza dubbio affrontate nelle future esperienze. Per ora possiamo dire che il trapianto di cuore da donatori DCD è una realtà clinica e ha tutto il potenziale per aumentare la disponibilità di organi per il trapianto in modo sostanziale.

Bibliografia. Macdonald P, Verran D, O'Leary M, et al. Heart transplantation from donation after circulatory death donors. Transplantation. 2015; 99 (6): 1101-2.

 

(fonte: Trapianti.net)

 

 

 

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