TRAPIANTO DI CUORE PEDIATRICO IN EUROTRANSPLANT

 

 

I trapianti pediatrici di cuore (HT) rappresentano il 6% del volume annuale di trapianto in Eurotransplant (ET). Negli ultimi dieci anni è stata trapiantata una media di 37 bambini all'anno. La più lunga sopravvivenza di HT pediatrico è oggi al suo 26° anno post-trapianto con lo stesso organo. Purtroppo permane una carenza di donatori di cuore e molti candidati muoiono in attesa del trapianto. Ciò ha indotto l'organizzazione a prendere diverse iniziative tra cui quella di rivedere i criteri di allocazione allo scopo di migliorarne l'utilizzo e aiutare meglio i piccoli pazienti.

In Eurotransplant l'allocazione del cuore si basa sui principi di urgenza e di equità e la priorità viene assegnata ai pazienti più gravi e a quelli con una ridotta possibilità di trovare un donatore idoneo. Come già successo negli Stati Uniti, il concetto di equità viene concepito come equo "inning" e la priorità è per i pazienti che hanno avuto un minor numero di anni di vita sana (Ladin K, et al. Rational rationing or discrimination: balancing equity and efficiency considerations in kidney allocation. Am J Transplant 2011; Ross LF, et al. Equal opportunity supplemented by fair innings: equity and efficiency in allocating deceased donor kidneys. Am J Transplant 2012).

Il comitato consultivo di chirurgia toracica Eurotransplant (EThAC) ha applicato tale principio sia per l'allocazione del cuore sia per quella di polmone con la concessione di uno status elevato di urgenza a tutti i candidati al trapianto di cuore pediatrico e assegnando a tutti i bambini candidati al trapianto di polmone con età inferiore a 12 anni il punteggio più alto di allocazione denominato LAS (Smits JM. Actual situation in Eurotransplant regarding high urgent heart transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2012). Ma quand'è che un bambino può definirsi tale? L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce l'età pediatrica quella compresa tra 0 e 18 anni.
Tuttavia, Eurotransplant, sin dalla sua istituzione (1967), ha preso in considerazione e standardizzato in 16 anni il limite massimo di età per lo stato pediatrico. In realtà, nel trapianto di cuore pediatrico, una soglia anagrafica non ha senso se la dimensione è il fattore limitante nella ricerca di un donatore idoneo. Per questo motivo l'EThAC ha abolito il concetto di tempo come fattore di definizione per lo stato pediatrico e ha introdotto una definizione basata su parametri clinici, vale a dire la maturazione ossea ritardata.

La maturazione ossea ritardata viene documentata con una radiografia della mano del candidato al trapianto (Alvarez JA, et al. Competing risks for death and cardiac transplantation in children with dilated cardiomyopathy. Results from the Pediatric Cardiomyopathy Registry. Circulation 2011). Quindi in Eurotransplant l'attuale politica di allocazione cardiaca è basata sull'urgenza e sui tempi di attesa. I pazienti con elevata urgenza sono prioritari su quelli elettivi e, all'interno dello stesso status di urgenza, il paziente con il tempo di attesa più lungo è il primo a ottenere l'offerta del cuore. In caso di donatori pediatrici (<16 anni), i pazienti nella stessa fascia di età (<16 anni) hanno la priorità ma solo se nello stesso livello di urgenza. Tale principio viene chiamato pediatric match donor-to-recipient.

Queste regole sono state introdotte per evitare l'utilizzo di cuori di donatori pediatrici in candidati adulti e per dare priorità all'utilizzo di tutti i donatori adulti adatti per i candidati pediatrici. Inoltre, per evitare che il tempo di attesa diventasse l'unico fattore di ripartizione tra i candidati pediatrici non in urgenza, i bambini ospedalizzati hanno la priorità su quelli in attesa a casa. I criteri generali per la definizione dello stato di urgenza e in elezione sono stati concordati da tutti gli otto Paesi dell'Eurotransplant e l'assegnazione effettiva dello status non viene effettuata dai centri di trapianto che hanno in carico il paziente (criterio autoreferenziale) ma da un team di tre esperti di trapianto indipendenti, che decidono a maggioranza dei voti.

Con le modifiche apportate ai criteri di allocazione, la probabilità di ricevere il trapianto entro 1 anno sono salite al 42,5% per i neonati (<1 anno), al 53% per i bambini di età compresa tra 1 e 10 anni e al 64,7% per i bambini di età compresa tra 11 e 15 anni. Nel 12% dei casi le condizioni di urgenza sono state revocate a causa del miglioramento delle condizioni cliniche pre trapianto. Nonostante ciò, l'allocazione del cuore su riceventi di piccole dimensioni rimane problematica. L'assenza di candidati al trapianto al momento dell'offerta dei donatori è più probabile per i donatori di età inferiore a 2 anni, dove il 15% dei cuori disponibili sono stati scartati a causa della mancanza di un paziente adatto. Tale percentuale scende all'8,8% sulla popolazione pediatrica complessiva. Inoltre, nel 17% dei casi la qualità del cuore del donatore è stata insufficiente e nel 19% dei casi il trapianto non ha avuto luogo per altri motivi.

L'articolo raffronta poi una serie di condizioni cliniche di cui vengono riportati in dettaglio gli esiti (incidenze di rigetto; sopravvivenze; tassi di mortalità in lista, ecc.). In particolare, l'analisi multivariata ha dimostrato che la diagnosi primaria e un alto livello di creatinina serica, erano fattori predittivi indipendenti di mortalità in lista. Tale mortalità è risultata comunque più alta per i pazienti con malattie congenite o con cardiomiopatia ipertrofica (HCM). I bambini con dispositivo di assistenza ventricolare (VAD) non avevano più probabilità di morire in lista d'attesa rispetto a quelli senza VAD. Anzi, l'aumento di routine di tali dispositivi e il miglioramento delle terapie farmacologiche, hanno portato ad una riduzione dei tassi di mortalità in lista di attesa del 7% (25% nel 1997; 18% nel 2011).

Secondo gli autori questi tassi di mortalità potrebbero essere ulteriormente ridotti, ampliando il programma ABO incompatibile. La sopravvivenza dopo trapianto nella popolazione pediatrica è migliorata nel corso degli anni ed è ora dell'88% a 1 anno per i bambini sotto i 10 anni e dell'85% per quelli tra 11 e 16 anni. Lo studio evidenzia come il supporto circolatorio meccanico sia un complemento ottimale per pazienti pediatrici in lista di attesa d'attesa per aumentare ulteriormente i tassi di sopravvivenza post-trapianto. Questo dovrebbe pertanto indurre lo sviluppo di dispositivi impiantabili di dimensioni sempre più adatte per la popolazione pediatrica.

 

(fonte: www.trapianti.net)