IMPATTO DEL RIGETTO CELLULARE ACUTO SULLA SOPRAVVIVENZA DEL TRAPIANTO CARDIACO.

 

 

Le questioni relative al sovra e sotto dosaggio dell'immunosoppressione sono cruciali nel trapianto di cuore (HT), così come nei trapianti di altri organi. L'eccessiva immunosoppressione può portare a effetti collaterali molto seri come infezioni, neoplasie e insufficienza renale cronica, mentre un sottodosaggio espone inevitabilmente a elevati rischi di rigetto cellulare acuto dell'organo trapiantato (Stehlik J, et al: J Heart Lung Transplant, 2011).
Per la sorveglianza di routine nel post-trapianto cardiaco viene generalmente eseguita la biopsia endomiocardica, la cui frequenza può variare in base alla pianificazione di ciascun centro.
In considerazione del fatto che in questi pazienti il rischio di morte è più alto nel primo anno post-trapianto e che oltre il 10% dei decessi è causato dal rigetto cellulare acuto, gli autori di un trial presentato su Transplant International hanno voluto analizzare in che misura tale evento impatti sulla sopravvivenza a lungo termine.

Lo studio monocentrico ha coinvolto tutti i 215 pazienti trapiantati presso la Skåne University Hospital di Lund, in Svezia, dal 1988 al 2010: 214 primi trapianti (98%) e 5 ritrapianti (2%), 72 effettuati in pazienti con assistenza ventricolare (33%) e 32 in soggetti pediatrici (15%). Su tutti i pazienti venivano eseguite, complessivamente, 2990 biopsie entro il primo anno: 2635 di routine (88%), 355 (12%) per ulteriori indicazioni cliniche o per precedenti episodi di rigetto. In particolare il protocollo adottato dal centro prevedeva l'esecuzione di biopsie di routine a intervalli molto ravvicinati (1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12, 16, 20, 24, 32, 40 e 52 settimane dopo trapianto) ripetendole anche su indicazione clinica o dopo precedenti episodi di rigetto.

Lo studio è molto articolato. Le variabili prese in considerazione riguardano sia le caratteristiche dei donatori, sia quelle dei riceventi: età e delta di età, corrispondenza di genere, match AB0 nonché diagnosi del ricevente, tempo di attesa in lista, tempo d'ischemia d'organo e protocollo immunosoppressivo. Di ognuna è stata valutata e pesata l'influenza sull'outcome del trapianto; il condizionamento di ognuna di queste risultava comunque secondario rispetto al "peso" del rigetto.

I pazienti sono stati divisi in cinque gruppi in base alla frequenza e alla gravità del rigetto nel primo anno post-trapianto. Nel gruppo A sono stati inseriti i pazienti che non hanno avuto episodi di rigetto di grado ≥2, nel gruppo B i pazienti che hanno invece avuto uno o più episodi di rigetto di grado ≥; nel gruppo C quelli che non hanno avuto episodi di rigetto di grado ≥3A/3B; nel gruppo D i pazienti che hanno avuto uno o più episodi di rigetto di grado ≥3A/3B. L'ultimo gruppo (E) i pazienti che hanno avuto uno o più episodi di rigetto di grado ≥ ma non nel primo anno.

I risultati dello studio indicano che l'incidenza di rigetto di grado 3A/3B o maggiore, durante il primo anno, influenza significativamente la sopravvivenza a lungo termine. Il riscontro di un tasso di sopravvivenza a 10 anni del 74%, cioè superiore del 21% più rispetto alla sopravvivenza riferita dall'Heart and Lung Transplant Registry (53%) secondo gli autori è almeno in parte attribuibile alla maggiore frequenza con venivano eseguite le biopsie di routine entro il primo anno post-trapianto. Questo approccio ha permesso la diagnosi precoce degli episodi di rigetto cellulare acuto e, conseguentemente, la modulazione della terapia immunosoppressiva migliorando la sopravvivenza globale.
Gli autori concludono che la biopsia endomiocardica (EMB) rappresenta ancora il gold standard per la diagnosi di rigetto cellulare acuto dopo HT. La frequenza con cui viene però eseguita, può essere determinate nell'impedire che il rigetto di basso grado possa progredire verso un grado superiore pregiudicando la sopravvivenza.

 

Bibliografia. Söderlund C, Ohman J, Nilsson J, et al. Acute cellular rejection the first year after heart transplantation and its impact on survival: a single-centre retrospective study at Skåne University Hospital in Lund 1988-2010. Transpl Int. 2014;27(5):482-92.

 

(fonte: www.trapianti.net)